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Freunde und Förderer

Ermächtigung zum Einzug eines einmaligen Spendeneinzuges

 

Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sie widerruflich, einmalig einen vorgesehenen Spendenbetrag zu Lasten
meines/unseres Kontos mittels Lastschrift einzuziehen. Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung
nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung.
Es ist mir /uns bekannt, dass Teileinlösungen im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen werden.

 

An (Zahlungsempfänger)

 

 

Name, Vorname und genaue Anschrift des Spenders

Freunde und Förderer des

Name:

Altenzentrum Porz-Urbach

Tiergartenstr. 47

Vorname:

51145 Köln

Anschrift:

 

 

Hiermit ermächtige(n) ich /wir Sie widerruflich, den von mir/uns vorgesehenen Spendenbetrag

in Höhe von

zu Lasten meines/unseres

Girokontos IBAN-Nr.:

bei Kreditinstitut BIC-Nr.:

durch Lastschrift einmalig einzuziehen.

 

Ort, Datum

 

Unterschrift(en) des Spenders

Tiergartenstraße 47

51145 Köln

Telefon: 02203 / 92 54-0

Telefax: 02203 / 92 54-29

info@az-ur.de

 

 

Download          Formular:   Einmalige Spende

     

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